טיפול קוגנטיבי - התנהגותי: להאמין בריפוי 

מאת : אילנה סובול, פסיכותרפיסטית התנהגותית - קוגנטיבית - חברת צוות מרכז בנפשי.

במפגש הראשון של הכשרתי בטיפול קוגניטיבי-התנהגותי (לצורך הנוחות, בואו נכנה אותו מעתה CBT -סי בי טי), נוכחתי לדעת שהגישה הזאת תפורה בדיוק בשבילי. שהיא מתחברת למה שאני רוצה לעשות ולטפח במסגרת עבודתי הטיפולית ואף משקפת את תפיסתי באשר לבני אדם בכלל ואלו המגיעים אלי בפרט.

וזאת למה? ראשית, ב-CBT מאמינים באפשרות של שינוי לטובה בזמן קצר יחסית. בכך שהאדם, בהינתן רצון וכלים מתאימים, יכול לחולל שינוי גם במצבים קשים ומגבילים וזאת בלי לבלות 5 שנים בטיפול שמעלה סוגיות שונות אשר קשורות או לא קשורות לבעיה שמציקה לו. ולא מדובר רק באמונה, יש עובדות בשטח המתבטאות במחקרים רבים.

ב-CBT המטפל והמטופל עובדים כצוות. למעשה, המטפל מלמד את המטופל לטפל בעצמו! במהלך הפגישות שלהם, הוא מעביר למטופל ידע רב ועושה עמו את הצעדים הראשונים בהתמודדות עם הבעיות המציקות לו. בהמשך, המטופל מיישם את הידע בחייו הפרטיים ובמהלך הטיפול, שואב עידוד וידע נוסף על פי הצורך, מהמטפל שלו.

המטפל אינו ישות היודעת כל, אולי בעלת כוחות ואיכויות נעלות, אשר מרעיפה על המטופל השפעות מיטיבות שונות. ההבדל היחיד בינו לבין המטופל הוא הידע והניסיון שרכש. העבודה הטיפולית היא בגובה העיניים, כאשר הכלים שהמטפל מעביר למטופל מוסברים עד לרמת האופן שבו הם פועלים. כאמור, כלים אלו זכו לתמיכה מחקרית נרחבת ואינם רק בגדר תיאוריה שנועדה לסבר את האוזן. זהו עוד מאפיין של ה-CBT  שדיבר אלי: הכלים שניתנים למטופל אכן עובדים אם משתמשים בהם "על פי הוראות היצרן". CBT היא גישה שנקראת Evidence based כלמור מבוססת על ראיות מחקריות.

הגישה הטיפולית הזו נועדה לאנשים שמוכנים לחולל שינוי בחייהם ולהוכיח מוכנות זו הלכה למעשה ולא רק מן השפה אל החוץ. על כן נעשה בתחילת הטיפול וגם במהלכו ברור לגבי המטרות שכרגע חשוב למטופל לעבוד עליהן.

אך תחילה, הגדרות:

החלק הראשון של השם או ה-C מדבר על קוגניציה. הכוונה כאן היא לכל מה שאנחנו חושבים ומרגישים.

החלק השני הוא B או התנהגות והוא כל מה שאנחנו עושים, לא רק באמצעות הגוף, אלא גם במוחנו, כל אותם דברים שאנחנו מבצעים באופן גלוי או נסתר (מחשבתי) באופן רצוני. דוגמא לעשייה נסתרת כזאת יכולה להיות להגיד בלב משפט כלשהו בכל פעם שאנחנו חושבים מחשבה רעה כדי לבטל אותה. לעתים אמירות כאלה תופסות כל כך הרבה מזמן העירות של האדם עד שהן פוגעות באופן משמעותי באיכות החיים שלו.

ה-T הוא therapy או טיפול.

הנחת היסוד הראשונה של CBT היא שאירועים השונים שקורים לנו לא משפיעים עלינו באופן ישיר ומה שקובע את אופי התגובה שלנו לאירועים הוא הפרשנות שאנחנו מעניקים להם:

אירוע >>>> פרשנות >>>> תגובה

ולא

אירוע >>>> תגובה

כדי להמחיש עקרון זה, דמיינו מצב שבו מספר אנשים צופים בתאונה קלה המתרחשת בסמוך להם. הנהג נכנס לתוך עץ וגרם נזק למכוניתו. אחד מהצופים הוא עו"ד, במחשבתו הוא מדמיין את הנהג במאבקו המשפטי עם חברת הביטוח. הרגש שנראה אצלו הוא אולי סקרנות, עניין. הצופה השנייה היא רופאה שתוך שניות מעריכה את ההשלכות השונות שייתכנו לתאונה על בריאותו הפיזית והנפשית של הנהג. הרגשות שתרגיש יכולים להיות דאגה ומעט חרדה ויניעו אותה לגשת מייד למכונית הנפגעת ולנסות לברר את מצבו של הנהג, להגיש לו עזרה ולקרוא לשירותי ההצלה. הצופה השלישי הוא נהג לשעבר שלפני כשנה עבר תאונה קשה שבעקבותיה אינו מסוגל להיכנס למכונית בשל חרדה גבוהה שמתעוררת בו ותמונות בלתי נשלטות של התאונה שעולות במוחו. למראה התאונה המתרחשת יוצף אותו אדם בזיכרונות מאיימים וכואבים של התאונה שהוא עצמו עבר. הוא יחווה חרדה עזה וייתכן ויסתלק מהמקום כדי להרגיע את עצמו.

שלושת הצופים ראו את אותו אירוע עצמו אך החוויה שלהם שונה לגמרי וגם התגובה ההתנהגותית שלהם אחרת, כאילו לא היו באותו מקום ובאותו זמן.

כלומר, ב-CBT נהוג לחשוב שבכל אירוע שאנחנו חווים מעורב מרכיב של פרשנות אישית שאנחנו מעניקים לו ופרשנות זו תקבע איך נרגיש לגבי אותו אירוע ואיך נתנהג בתגובה אליו.

מתי ואיך נוצרת פרשנות זו?

הפרשנות שלנו לאירועים, תפיסת עולמנו ותפיסתנו העצמית היא תוצר של התנסויות שעברנו בעבר.

חישבו על תינוק בן יומו. מעבר לחוויות חושיות מסוימות שכבר מתוכנתות במוחו, הכל חדש לו. הוא אמור ללמוד להבין את העולם שבו הוא חי, למצוא הגיון בתוכו. הסביבה שלתוכה נולד תהיה מרכיב קריטי בהבנות שירכוש וההבנות הללו יצרו את הפרשנויות שיעניק לאירועים וחוויות שיחווה בעתיד.

מרבית הפרשנויות שלנו נוצרות בגיל צעיר מאוד. אנחנו מקבלים אותן כדבר מובן מאליו, לא עוצרים לשאול האם תפיסתנו היא בהכרח היחידה האפשרית.

יתרה על כן, רבות מהפרשנויות נצרבות במוחנו במצבים של פחד ואיום, בתקופות חיים בהן אנחנו פגיעים וחלשים יחסית לסובבים אותנו והן נשארות בדיוק באותה צורה לאורך החיים גם הלאה.

לדוגמא ילד שננשך על ידי כלב בהיותו בן שנתיים, ממשיך לפחד מכלבים מכל סוג, למרות שכבר שנים לא הותקף על ידי שום כלב ולמרות שבסביבתו חיים כלבים ידידותיים וחמודים להפליא. הוא אינו רואה אותם כך. כשהוא יורד במדרגות ונתקל בלברדור של השכן, הוא אינו רואה את פרצופו החביב והמחייך, אלא מפלצת מאיימת ומפחידה. הפרשנות שלו, התפיסה שלו בכל הנוגע לכלבים נוצרה בגיל צעיר מאוד, במסגרת אירוע לא נעים, אך אולי היא כבר לא רלוונטית לחייו בהווה. אולי הגיע הזמן לבחון אותה מחדש ולאפשר לעצמו ליהנות מקרבתם של בעלי חיים אלה.

רבים מאתנו נושאים בתוכנו תפיסות ופרשנויות שנרכשו בנסיבות מסוימות, שכבר אינן רלוונטיות אך לא מגיעים לבחון אותן מחדש, להרחיב את מגוון הבחירות שלנו לאור המקום הנוכחי שלנו בעולם, בחיים. ב-CBT בהחלט ניגשים לאותן תפיסות מגבילות ושואפים להבין, לבחון ולהחליט אם לשמור אותן.

מה עושים בטיפול?

ניגשים לבעיה משני כיוונים:

דרך הקוגניציות – באמצעות בחינת הפרשנויות שמכתיבות את התגובות שלנו לאירועי חיים שונים, הטלת ספק בהן ויצירת פרשנויות חדשות. בחינה מחדש נעשית באמצעות כלים שונים, העוזרים לאדם ללמוד להסתכל אחרת על אותם הדברים.

דרך ההתנהגות – באמצעות תכנון הדרגתי של מצבים שבהם אפשר יהיה ליצור חוויה מתקנת.

השינוי מגיע בשתי הדרכים: שינוי בקוגניציות, בפרשנויות, גורר אחריו נכונות להתנהג אחרת, להתנסות ביותר דברים שבעבר ברחנו מהם.

מאידך, יצירת חוויות מתקנות באותם תחומים מהם ברחנו ונמנענו, משנות את הקוגניציות, את התפיסות שלנו לגבי אותם תחומים.

שני הכיוונים חייבים לעבוד האחד בצד השני.

כלומר – לא מספיק להגיד "אני יודע שזה לא הגיוני לא לדרוך על הפסים בין המרצפות במדרכה" אבל להמשיך לא לדרוך עליהם. דרושה בעקביות בין ההבנה לבין המעשים, כלומר אין מנוס מלהתחיל לדרוך על הפסים…

באילו בעיות מטפלים באמצעות CBT?

הטיפול אפקטיבי מאוד בבעיות של חרדה (דאגנות יתר, OCD או ההפרעה הטורדנית-כפייתית, השלכות של טראומה), פחדים שונים (פוביות(, דיכאון מסוגים שונים, כעסנות יתר, דאגנות יתר, קושי בניהול זמן והגדרת יעדים, קושי בהשגת מטרות בחיים, התנהגויות של הרס עצמי שהאדם מבין שאינן משקפות את מי שהוא רוצה להיות ועוד.

למי לא מתאים ללכת למטפל CBTיסט?

למי שרואה בטיפול נפשי משהו הדומה לטיפול שיניים: באים, יושבים על הכיסא, המטפל/הרופא עושה משהו, מתקן באדם משהו והוא יוצא כמו חדש בסיום התהליך.

CBT מיועד לאנשים שמוכנים לעבוד ולהשקיע כדי לשפר את איכות החיים שלהם, לשחרר את עצמם מהבעיות שמהם הם סובלים. הוא מיועד למי שמוכן לקחת אחריות על עצמו ועל חייו. המטפל הוא לא יותר מאשר מלווה בעל ידע, שנמצא שם כדי להדריך, לכוונן ולתמוך בתהליך של שינוי, להתריע כשהמטופל נתקע או מטרפד את עצמו בדרכים שונות ולתת את הכלים הנדרשים בכל שלב ושלב.

אנשים חושבים לעתים שטיפול CBT הוא קשוח, משעמם וטכני. כמטפלת בגישה הזו מצאתי שאין זה כך. למטפל אמנם יש טכניקות רבות להעניק למטופל, אך אחרי הכל, העיסוק הוא באדם, בפחדיו, בדברים שבהם הוא מתבייש ולעתים מסתיר מכל הסובבים אותו. בעיני העבודה דרך CBT מחברת אל מקומות רגישים ורגשיים רבים ורק מתוך אמפתיה רבה, כיבוד והכרה במקומות אלה ניתן לעורר את המוטיבציה ליישם את הטכניקות ולחולל שינוי.

ההכרה ביכולת הגלומה בכל אחת ואחד להזיז דברים, להתגבר על בעיות ומגבלות שהגבילו את החיים שנים רבות מדי, היא דבר מדהים, מעצים ומעורר השראה. ההזדמנות לראות אדם שלוקח אחריות ומיישם, שחייו נפתחים בפניו ואפשרויות חדשות ממלאות אותם היא אחת הסיבות העיקריות שבגללן אני אוהבת גישה זו.

איך מתבצע הטיפול

הטיפול יכול להיות קצר במידה והאדם מיישם את הכלים שניתנים לו או ארוך יותר אם היישום נתקל בקשיים. כלומר, אורך הטיפול נמצא ביחס הפוך לכמות ההשקעה שהמטופל מוכן להשקיע בו: הרבה השקעה – טיפול קצר; מעט השקעה – טיפול ארוך. לא תמיד האדם מסוגל להתחיל ליישם מיד את הכלים הניתנים לו ואז תיעשה עבודה על המחסומים שמעכבים אותו.

הטיפול דורש מהמטופל לעבוד באופן עצמאי בין המפגשים עם המטפל. בזמן הזה המטופל אמור לקרוא חומר כדי להבין היטב את בעיותיו ואת הדרכים להשתחרר מהן, לעשות את התרגילים שהוא מקבל כשיעורי בית, לפתח מודעות לביטויים של הבעיה שלו, לערוך רישום.

ב-CBT המטפל זמין עבור המטופל בין הפגישות במידה ומתעוררות שאלות ומצוקות וגם כדי ללבות מחדש את המוטיבציה להמשיך לתרגל ולהתקדם. בתחילת הטיפול מסכמים על אופן שמירת הקשר שיתבצע.

לקראת סיום הטיפול המטפל מוודא שהמטופל שולט היטב בכלים שלמד. יש בעיות מסוימות שגם אם נעלמו, נוטות לחזור בתקופות של מתח וחרדה. כדי לא ליפול חזרה למקומות הרעים והמוכרים, חשוב ליישם את הידע שנרכש במהלך הטיפול כמה שיותר מהר עם חזרת הבעיה.

כמו כן, אורכו של הטיפול תלוי בעומק הבעיות, שלרוב קשור לזמן בחייו של האדם שבו הן נוצרו. בעיות מוקדמות יותר – לוקח יותר זמן לפתור בשל ההרגשה שהן כמו חלק מהאדם. כדי להתחיל להשתחרר מהן, דרוש לעתים שינוי בתפיסה העצמית שלו וזה תהליך שלוקח זמן אבל בהחלט אפשרי.

בטיפול CBT חשוב להגדיר בעיות בצורה ברורה בעת הפניה למטפל. זו אחת השאלות שיישאלו בתחילת הקשר. הבעיה יכולה להיות קונקרטית או מעורפלת יותר, אך חשוב להגדיר אותה, חשוב להניח על שולחן העבודה את הסיבה שבגללה מגיעים לטיפול וגם את הסיבה שמגיעים בנקודת הזמן הנוכחית.

טיפול CBT באמצעות רשת האינטרנט

הראשונים שישמחו על קיומו של טיפול CBT דרך הרשת הם העצים, בהיותו חסכוני בנייר! – במסגרת הטיפול מתבקשים המטופלים לקרוא חומר ולמלא דפי משוב ומעקב אחר התחומים שאותם הם רוצים לשנות. באופן רגיל חלק זה של הטיפול כרוך בחלוקת דפים רבים לאורך הטיפול. ברשת קיימת האפשרות לשלוח את החומר בפורמט אלקטרוני (מסמכים, מצגות וטפסים מקוונים), כך שניתן לצרוך אותו ישירות מהמסך, ובכך לחסוך במשאבים שונים ומגוונים.

בין הכלים המובילים ב-CBT הוא ידע, העלאת המודעות לבעיה. האדם הסובל מבעיה כלשהי אמור על פי הגישה הטיפולית הזאת להבין את הבעיה שלו לעומק כדי שהוא והמטפל יוכלו לעבוד כצוות על מנת להתמודד עמה. קל מאוד ליצור את התנאים להעברת הידע הזה, בתוך הרשת.

הכלי השני הוא מעורבות של המטפל בתוך העבודה הטיפולית שעושה המטופל, גם בין הפגישות. כלומר, המטופל לעתים ישתף את המטפל במה שהוא עושה ובבעיות שנוצרו אצלו באותו עניין דרך המייל. בזכות האפשרות הזאת המטפל יכול לאתר ולתקן את הבעיות במהירות, על מנת שהמטופל יוכל להמשיך לתרגל את השיטות השונות ולא לחכות עד הפגישה, כך שיעילות הטיפול תגדל משמעותית.

דוגמא לטיפול היפותטי דרך הרשת בהפרעה הטורדנית-כפייתית (OCD):

שירי, אקדמאית, עובדת בחברה מצליחה, הגיעה לטיפול בגלל מחשבות טורדניות הקשורות בכך שלא נעלה את דלת מכוניתה. בהגיעה לעבודה או הביתה, עם עזיבת הרכב ונעילתו, שירי נתקפת בספק שמא המכונית לא נעולה כראוי. למרות שהיא בטוחה שנעלה את הדלת, היא זוכרת שעשתה זאת רק לפני רגע, הספק עדיין שם. בניסיון להפיג את הספק, היא חוזרת למכונית, פותחת את הדלת ונועלת אותה שוב. לא עוברות שניות בודדות אחרי פעולה זו והספק חוזר: שירי שוב לא בטוחה שהיא נעלה את דלת מכוניתה וחוזרת לבדוק. הבדיקות יכולות לחזור על עצמן בין 5 ל20 פעמים, תלוי עד כמה שירי מתוחה באותו זמן וכמה עומס יש בחייה. שירי היא אישה אינטליגנטית, מצליחה בתחומים חיים שונים ולא מסוגלת להבין את עצמה – היא מתביישת בהתנהגות הזאת אך אינה יכולה להפסיק.

במהלך הטיפול שירי מקבלת מידע כתוב רב על הבעיה שלה, היא מבינה את המנגנון המפעיל אותה להתנהג כמו שהיא מתנהגת. היא מקבלת כלים והנחיות כיצד לנהוג מעכשיו בנוגע לדחף לבדוק את המכונית ומתבקשת להיות בקשר עם המטפלת שלה כדי לעדכן אותה לגבי ההתקדמות שלה בכל יום. שתיהן נוכחות לדעת שתדירות הבדיקות יורדת ובמידה ויש עליה, הן מזהות את הסיבות לעליה זו ומתקנות מייד את אופן יישום שיטת העבודה.

עם התקדמות הטיפול, שירי מפחיתה את מספר הפגישות האינטרנטיות שלה עם המטפלת והקשר ביניהן הופך לליווי שנועד למנוע את חזרת הבעיה וכן לצורך התייעצויות תקופתיות לגבי היבטים נוספים של הבעיה במידה ויש. שירי הפכה למומחית בבעיה שלה, היא מודעת לצורות השונות בהן היא מופיעה ויודעת מה לא לעשות על מנת שהבעיה לא תחזור להיקף הקודם. עם הזמן, הבדיקות התכופות הופכות להיות לזיכרון רחוק.

לסיכום

העבודה באמצעות CBT  מרתקת ותורמת רבות להבנה של האדם את עצמו ואת הכוחות המפעילים אותו. מתלווה לה הרגשה של שליטה והגדלת אפשרויות הבחירה הזמינות לו בחייו. הוא נוכח לדעת שהשינוי אפשרי, אך גם מבין שלא מדובר בקסם. נהיר לו שהשינוי יתרחש בעקבות רכישת ידע רב, כלים ותרגול. אך כעת, כשאינו מתכחש עוד או מתנכר לבעיותיו ולעצמו, גם אם השינוי כרוך במאמץ שיידרש לעשות, מתווה הדרך ברור לו הרבה יותר מאשר קודם לכן.